Les facteurs contribuant aux décomptes chirurgicaux incorrects et les stratégies de prévention basées sur un système
Mots-clés :
décompte incorrect, rapport d’incident, facteurs humains, erreur humaine, chirurgie, sécurité du patientRésumé
Contexte : Les corps étrangers oubliés peuvent produire des résultats négatifs pour les patients, comme de l’infection, une hospitalisation prolongée et le décès. Les décomptes chirurgicaux sont associés à une probabilité réduite de corps étrangers oubliés, mais le processus du décompte est complexe et sujet à l’erreur humaine. Afin d’améliorer l’exactitude du décompte, on doit déterminer les facteurs de risque liés aux divergences pour pouvoir appliquer des stratégies d’atténuation.
Objectif : Pour déterminer les facteurs contribuant aux divergences lors des décomptes chirurgicaux afin de fournir des stratégies d’atténuation qui amélioreront la sécurité du patient en salle d’opération.
Méthodes : L’analyse d’un échantillon de 1 067 rapports d’incidents décrivant des décomptes chirurgicaux incorrects a été menée. Les rapports étaient doublement codés, par trois spécialistes, par rapport à des cotes qui incluaient le facteur contributif le plus probable pour la divergence, le type et le nombre d’éléments impliqués ainsi que les actions prises pour essayer de réconcilier le décompte.
Résultats : Les aiguilles étaient plus souvent en cause dans les divergences de décomptes. Les instruments occupaient la deuxième place. Les facteurs les plus courants signalés comme contribuant à un décompte incorrect étaient les articles ayant été échappés, les articles qui n’avaient pas été comptés lors du premier compte, les cas lourds, les problèmes liés au tamponnement et les changements d’intervention. Un rayon X a été effectué dans 71 % des rapports, mais seulement 25 % ont précisé qu’il avait été fait en bloc opératoire. Des stratégies de recherche additionnelles ont été utilisées dans une petite proportion des rapports et incluaient l’utilisation d’un aimant et d’un microscope.
Conclusion : Le décompte chirurgical est un processus complexe et, dans le but de s’assurer de l’exactitude du décompte, une solution basée sur un système est nécessaire. Afin de réduire les probabilités d’erreurs, on a fourni des recommandations.
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